Entete du Motor Club Eau Blanche Eau Noire

Motor Club eau Blanche Eau Noire - Classic Car

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Je souhaite faire partie du Motor Club Eau Blanche Eau Noire en tant que membre.
Je souscris aux règles que le Motor Club Eau Blanche Eau Noire, me propose.

Ce jour, je verse ma cotisation annuelle de 20€
payable par virement sur le compte ING :
IBAN: BE36 3630 0854 9881 (BIC: BBRUBEBB)

en mentionnant mon nom et l'année concernée ou en espèces à un responsable du MCEBEN.

Le Motor Club Eau Blanche Eau Noire, me fournira une carte de membre personnelle dans les plus brefs délais.

Nom :	Une valeur est requise.
Prénom :	Une valeur est requise.
Adresse :	Une valeur est requise.
Code postal :	Une valeur est requise.
Localité :	Une valeur est requise.
Pays :	Une valeur est requise.
Mail :	Une valeur est requise.
Téléphone :	Une valeur est requise.
Mobile :	Une valeur est requise.
Date de naissance : Sous la forme AAAAMMJJ Exemple *: 19820104*	Une valeur est requise.

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Merci à tous nos sponsors !

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